診断・方針説明

インフォームドコンセントを前提とする医療において、医師は患者に対して心身の状態と検査や治療といったこれから行われる医療行為について十分説明を行い、きちんと理解したことを確認し、患者の自由意思に基づいた合意が求められます。

医療者が病気の状態や医療行為について説明する際には、患者にとって望ましくない情報も提供されることになります。患者にとって望ましくない情報は「悪い知らせ」と呼ばれ、将来の見通しを根本から否定的に変えてしまう知らせと定義されています。1）がん医療においては、難治がんの診断や再発・転移、抗がん剤治療中止といった知らせが悪い知らせとして挙げられます。がん患者は診断後から短い時期にうつ病の有病率や自殺率が一般人口よりも高いことが示されている一方で、2, 3）医療者が患者に悪い知らせを伝える際に、望ましいコミュニケーションであると、患者の心理的ストレスを抑制できることから、4)患者－医療者間の望ましいコミュニケーションの成立には、双方向で円滑な情報交換に加え、言葉だけでなく、表情や姿勢、身振りといった非言語的なメッセージが大きな役割を果たします。例えば、目の前の患者が苦しそうに歪めた表情で「大丈夫です」と言ったとしても、言葉どおり「大丈夫」とは判断しないと思います。患者－医療者間のコミュニケーションでは、まずは言語的情報に注意が向きがちになりますが、特にネガティブな感情が伴う話し合いの際には、言語的な情報以上に非言語的な情報に十分配慮することが重要です。このようなコミュニケーション・スキルは、文脈を考慮せずに表出しても意味はなく、個々のコミュニケーション行動の意味を理解した上で、他者に認識されるように適切に表出する必要があります。

医療の場において、悪い知らせの際の望ましいコミュニケーションは患者の心理的ストレスを軽減することから、これまで患者が望むコミュニケーションが検討されています。5)我が国においては、通院中の529名のがん患者さんを対象としてがん告知を含む悪い知らせの際の医師のコミュニケーションに対する意向に関する調査が行われています。その結果として「Supportive environment（支持的な場）」、「How to deliver the bad news（悪い知らせの伝え方）」、「Additional information（様々な情報）」、「Reassurance and Emotional support（安心感と情緒的サポート）」という４つの構成要素が抽出され、頭文字からSHAREとまとめられています。関連要因として、若年であること、女性であること、教育経験年数が長いことが多くのコミュニケーションに対する意向が強いことが示唆されていますが、いずれもその関連は弱く、コミュニケーションに対する意向は個別性が高いと考えられます。